Direkt zum Inhalt Direkt zur Hauptnavigation

Kontaktieren Sie uns

Terminanfrage:

+49 (0) 621 - 28111

Start
Über uns
Klinik Mannheim
Tagesklinik Kaiserslautern
Behandlungen
Onlineanmeldung
Patienteninformation
Kontakt

Start
Onlineanmeldung
Schmerzfragebogen

Schmerzfragebogen

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Telefon*

E-Mail*

Bitte geben Sie für alle unten aufgeführten Symptome die Intensität bzw. die Schmerzen an. Verwenden Sie dazu folgende Skala von 0–10:

0: keine Schmerzen / bzw. Symptom nicht vorhanden
1–3: leicht
4–7: mittel
8–10: stark

Datum*

Knirschen und Pressen mit den Zähnen*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Einzelne oder mehrere Zähne sind empfindlich*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Verringerte Mundöffnung*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Schmerzhafte Kaumuskulatur*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Schmerz beim Kauen oder Kieferbewegungen*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Schmerz in der Kiefergelenkregion*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Knack- und / oder Reibegeräusche*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Schmerzhafter Nacken und Schulter*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Schmerzen in der Halswirbelsäule*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ohrgeräusche, Schmerzen im Ohrbereich*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Stress*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Depressionen*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ihre Anmerkungen*

absenden

Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Zahnmedizinische Klinik am Wasserturm

O7, 13 (an den Planken)
68161 Mannheim

+49 (0) 621 - 28111
rezeption@46b587cc029b4e68ab829f5d990d76e5z-k-w.com

Impressum/Datenschutz